Kostenübernahme Zahnersatz - auch im Reparaturfall?!

Adeline Gruhlke aus Neuwied

Prothese defekt, Geduld gefragt, und: ich habe Erfolg!

Ich erkrankte 2004 und 2007 an einem Plattenepithelkarzinom der Wange. Es folgte Bestrahlung, mehrere Operationen und 2007 dann noch Chemo. 2015 hatten sich dann meine Zähne verabschiedet. Ein neues Gebiss musste her. Die Krankenkasse lehnte erst mal ab. Mein Mund-Kiefer-Gesichtschirurg setzte die Ausnahmeindikation nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V als Begründung ein. Die Krankenkasse schickte mich zum Gutachter und der bescheinigte dann auch, dass ich aufgrund meiner Mundtumorerkrankung ein Anrecht auf Implantate hatte. Alles ging seinen Lauf, mehrmals Kieferaufbau, die Implantate wurden gesetzt und die Prothesen gefertigt. Auch wenn richtiges Kauen noch immer schwierig war, leichte Kost ging und ich hatte wieder Zähne im Mund.

Und dann passierte es, bei der unteren Prothese brachen die Schrauben, es wurden neue eingesetzt. Leider hatte sich der Kiefer verändert und der Druck auf die Prothese war zu groß. Der Zahnarzt meinte, dass diese Prothese nicht mehr ans Halten zu bekommen sei.

Ich holte mir in einer Zahnklinik eine Zweitmeinung. Gleiches Ergebnis. Also wurde ein Heil- und Kostenplan bei der Krankenkasse eingereicht. Im April 2021 bekam ich dann eine Zusage für 540,00 Euro als Zuschuss bei einem Heil- und Kostenplan in Höhe von 6.131,00 Euro. Das war für mich nicht machbar. Begründung der Krankenkasse „Eine über die zuerkannte Ausnahmeindikation nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V hinausgehende Wiederherstellung ist als Folgemaßnahme nicht Gegenstand der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen“.

Also habe ich mich im Mai 2021 an den Sozialverband VdK in Neuwied gewandt. Dort bin ich seit 20 Jahren Mitglied. Dieser legte dann Widerspruch ein. Im Juli 2021 kam die Ablehnung von der Krankenkasse, weiterhin mit der Begründung „Eine über die zuerkannte Ausnahmeindikation nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V hinausgehende Wiederherstellung ist als Folgemaßnahme nicht Gegenstand der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse.“

Es folgten einige Emails mit dem Sozialverband VDK. Dieser teilte mir mit, dass überlegt werden könnte, Klage einzureichen. Nun gut. Das ging aber erst, sobald ein ausführlicher Widerspruchsbescheid von der Krankenkasse vorlag. So vergingen einige Monate. Im Dezember 2021 kam dann der ausführliche Widerspruchsbescheid, worin die Krankenkasse mitteilte, das der Ausschuss dem Widerspruch nicht statt geben kann, mit der Begründung „…, dass Wiederherstellungsmaßnahmen gemäß den vertraglichen Bestimmungen mit den Festzuschüssen auf dem vertraglichen Heil- und Kostenplan abzurechnen seien.“

Es folgte ein reger Schriftverkehr mit dem Sozialverband VDK in Neuwied und im Januar 2022 ging der Vorgang an die VDK Rechtsschutzstelle Koblenz. Sie erhielt Akteneinsicht. Dieser teilte mir im Februar 2022 mit, dass er zur Klagerücknahme rät. Da die Erläuterungen von meinem Problem abwichen, teilte ich der Rechtschutzstelle noch einmal den genauen Sachverhalt mit. Im April 2022 wurde dann die Klage beim Sozialgericht eingereicht. Im November 2022 bekam ich Post von der Krankenkasse. Das Sozialgericht hat um eine begutachtliche Stellungnahme gebeten. Der Gutachter war allerdings in Limburg. Durch meine Panikstörung war es mir nicht möglich, alleine dort hin zu kommen. Also hat meine Neurologin einen Bericht geschrieben. Aber das Sozialgericht sowie die Krankenkasse bestanden auf dem Gutachter. Also habe ich mich an einen Bekannten vom Selbsthilfenetzwerk Kopf-Hals-M.U.N.D.-Krebs e.V gewandt und dieser fuhr mich im März 2023 dann zum Gutachter. Im Gutachten wird bestätigt, dass auch weiterhin eine Ausnahmeindikation vorliegt. Im Mai 2023 schrieb die Krankenkasse an das Sozialgericht: „Die Beklagte erkennt daher den Leistungsanspruch der Klägerin im Rahmen der Ausnahmeindikation an.“

Das Sozialgericht fragte nun, ob ich das Anerkenntnis annehme. Wie man sich denken kann, lautet meine Antwort: Ja, ich nehme an! Sobald ich dies nun schriftlich von meiner Krankenkasse bekomme, kann ich also nach gut 2 Jahren die Wiederherstellung meiner Prothese in Angriff nehmen. Wie sagt der Volksmund?! Besser spät als nie! Meine Ausdauer hat sich ausgezahlt.